فلج مغزی(CP)، سی پی

تعریف فلج مغزی

فلج مغزی (CP) یک اختلال حرکتی و وضعیتی است که در دوران نوزادی یا اوایل کودکی در نتیجه آسیب به مغز ظاهر می شود. آسیب به مغز دائمی است و قابل درمان قطعی نیست، اما هرچه زودتر مداخله را شروع کنیم، بهبود بیشتری حاصل می شود. هر آسیب غیر پیشرونده سیستم عصبی مرکزی (CNS) که در طول 2 (بعضی می گویند 5) سال اول زندگی اتفاق بیفتد. CP در نظر گرفته می شود. تعاریف متعددی از فلج مغزی در متون وجود دارد، اگرچه ممکن است تعاریف در نحوه بیان کمی متفاوت باشند، اما همه آنها مشابه هستند و می توان آنها را به شرح زیر خلاصه کرد:
فلج مغزی گروهی از اختلالات حرکتی و/یا وضعیت بدنی و عملکرد حرکتی دائمی، غیر پیشرونده است که به دلیل اختلال، ضایعه، و نقایص مغز در حال رشد/نابالغ اتفاق می افتد.
طبق این تعریف اختلالات پیشرونده عملکرد حرکتی(از دست دادن مهارت های قبلی کسب شده در 5 سال اول زندگی )، جزو بیماری فلج مغزی(CP) به حساب نمی آیند.

چارچوب زمانی آسیب مغزی

فقط در صورتیکه آسیب مغزی در یکی از دوره های زیر اتفاق افتاده باشد فرد را در گروه فلج مغزی می توانیم قرار دهیم :
دوره قبل از تولد – بارداری تا زمان زایمان(قبل تولد)
دوره پری ناتال – 28 هفته جنینی تا 7 روزگی،(حین تولد)
دوره پس از زایمان – دو سال اول (و برخی می گویند پنج) سال اول زندگی(پس از تولد)
بعد از 5 سالگی آسیب های مغزی می توانند در زمره سکته مغزی یا ضربه مغزی قرار میگیرند.
اپیدمیولوژی و علت شناسی فلج مغزی
متأسفانه، بررسی و مشخص کردن شیوع و میزان بروز ناتوانی‌ها در کشورهای با منابع ضعیف دشوار است (Gladstone, 2010). نه تنها شیوع ناتوانی در دوران کودکی رو به افزایش است و فلج مغزی یکی از پرهزینه ترین بیماریهای مزمن است، بلکه امید به زندگی نیز در حال بهبود است که بار فلج مغزی را افزایش می دهد (Papavasiliou, 2009). برای مثال، در ایالات متحده آمریکا، تقریباً 700000 کودک مبتلا به فلج مغزی وجود دارد که این آمار معادل 2 تا 5 در هر 1000 کودک متولد شده می باشد.
فلج مغزی شایع ترین ناتوانی حرکتی در دوران کودکی است. علت شناسی فلج مغزی بسیار متنوع و چند عاملی است. علل مادرزادی، ژنتیکی، التهابی، عفونی، آنوکسیک و هیپوکسی(نزسیدن اکسیژن به مغز)، تروماتیک و متابولیک است. آسیب به مغز در حال رشد ممکن است قبل از تولد، حین تولد یا پس از تولد باشد. حدود 75 تا 80 درصد موارد به دلیل آسیب های دوران بارداری است و کمتر از 10 درصد به دلیل تروما یا افت اکسیژن قابل توجه هنگام تولد است. به نظر می رسد مهم ترین عامل خطر، نارس بودن و وزن کم هنگام تولد باشد. هر چه سن تولد و وزن هنگام تولد پایین تر باشد، خطر فلج مغزی افزایش می یابد.
مطالعات مبتنی بر جمعیت از سراسر جهان، تخمین‌های شیوع فلج مغزی را از 1.5 تا بیش از 4 مورد در هر 1000 تولد زنده گزارش می‌کنند. پیشرفت های اخیر در مدیریت بیماریهای نوزادان و مراقبت های مامایی کاهشی در بروز فلج مغزی نشان نداده است. با کاهش میزان مرگ و میر نوزادان، در واقع میزان بروز و شدت فلج مغزی افزایش یافته است. شیوع فلج مغزی/ سی پی در نوزادان نارس بسیار بیشتر از نوزادان کاملاست.
فلج مغزی در بین پسران بیشتر از دختران و در بین کودکان سیاه پوست بیشتر از کودکان سفید پوست شایع است.
اکثر کودکانی که با فلج مغزی شناسایی شده اند، فلج مغزی از نوع اسپاستیک هستند (4/77%). بیش از نیمی از کودکان شناسایی شده با فلج مغزی (2/58%) می توانند به طور مستقل راه بروند، 3/11% با استفاده از تجهیزات کمک حرکتی راه می روند و 6/30% توانایی راه رفتن محدود یا بدون توانایی راه رفتن هستند. بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی حداقل یک بیماری همزمان دارند (مثلاً تشنج 41٪).
بروز فلج مغزی علیرغم بهبود مراقبت های دوران بارداری و زایمان کاهش نیافته است. حتی در مراکزی که شرایط بهینه برای مراقبت پری ناتال وجود دارد و خفگی هنگام تولد نسبتاً غیر معمول است، بروز فلج مغزی در نوزادان ترم ثابت مانده است.
شیوع کلی فلج مغزی در سراسر جهان در طول دهه های گذشته به دلیل افزایش نرخ بقا افزایش یافته است.
شیوع انواع فلج مغزی نیز به مرور زمان تغییر یافته است:
در دهه میلادی60 فلج مغزی آتتوید/دیسکینتیک تقریباً 20 درصد از کودکان مبتلا به فلج مغزی را تشکیل می داد.
امروزه تنها 5 تا 10 درصد به این نوع مبتلا هستند و فلج مغزی اسپاستیک اکنون 80 تا 90 درصد از کودکان مبتلا به فلج مغزی را تشکیل می دهد.
این کاهش عمدتاً به دلیل پیشرفت در درمان هیپربیلی روبینی است (بیلی روبین برای سلول های مغز سمی است. اگر نوزاد زردی شدید داشته باشد، خطر عبور بیلی روبین به مغز وجود دارد. انسفالوپاتی حاد بیلی روبین. درمان سریع ممکن است از ماندگاری قابل توجه آسیب جلوگیری کند).
افزایش فلج مغزی اسپاستیک عمدتاً در نتیجه نرخ زنده ماندن بالاتر برای نوزادان نارس است.
شایع ترین علت فلج مغزی ایدیوپاتیک است که به این معنی است که علت آسیب به مغز در دوران بارداری مشخص نیست.
عوامل خطر/ریسک فاکتورهای فلج مغزی
برای هر مرحله ای که کودک ممکن است به فلج مغزی مبتلا شود، عوامل خطر متفاوتی وجود دارد. اینها را می توان به سه دسته قبل از تولد، حین تولد و پس از تولد تقسیم کرد.
ریسک فاکتورهای مربوط به قبل تولد:
نارس بودن (سن حاملگی کمتر از 36 هفته)
وزن کم هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم) که می تواند به دلیل وضعیت تغذیه نامناسب مادر باشد.
صرع مادر
پرکاری تیروئید
عفونت ها (TORCH = توکسوپلاسموز، سایر (سیفلیس، واریسلا-زوستر، پاروویروس B19،) سرخجه، سیتومگالوویروس (CMV)، ویروس هرپس سیمپلکس)
سوء مصرف مواد مخدر
ضربه
حاملگی های چند قلو
نارسایی جفت
ریسک فاکتورهای مربوط به زمان تولد:
پارگی زودرس غشاها
زایمان طولانی و دشوار
خونریزی واژینال در زمان پذیرش برای زایمان
برادی کاردی
ریسک فاکتورهای مربوط به زمان بعد از تولد:
عفونت سیستم عصبی مرکزی (آنسفالیت، مننژیت)
هیپوکسی
تشنج
هیپربیلی روبینی نوزادان
ضربه به سر
***هیچ راهی برای پیش بینی اینکه مغز کدام کودک توسط یکی از این عوامل آسیب می بیند یا میزان آسیب آن چقدر خواهد بود وجود ندارد. هیچ یک از این عوامل همیشه منجر به آسیب مغزی نمی شود و حتی زمانی که آسیب مغزی رخ می دهد، آسیب همیشه منجر به فلج مغزی نمی شود.

به عنوان مثال: برخی از کودکان ممکن است به دلیل مننژیت فقط دچار کم شنوایی شوند، برخی دیگر دچار ناتوانی ذهنی و برخی فلج مغزی خواهند شد.

طبقه بندی فلج مغزی
مزیت استفاده از سیستم های طبقه بندی برای کودکان مبتلا به فلج مغزی این است که یک زبان مشترک برای انتقال سریع تصویر بالینی از کودک فراهم می کند. تلاش های زیادی برای ایجاد یک سیستم طبقه بندی قابل اعتماد، قابل تکرار و معتبر برای کودکان فلج مغزی صورت گرفته است.
در سال 1862، جراح ارتوپد ویلیام لیتل برای اولین بار تظاهرات بالینی 47 مورد را به صورت زیر دسته بندی کرد:
– سفتی همی پلژیک(Hemiplegic rigidity) فقط یک طرف را تحت تأثیر قرار می دهد، اگرچه آسیب کمتری هم در اندام ظاهراً سالم مشاهده شد.
– پاراپلژی(Paraplegia) که هر دو پا را بیشتر از بازوها درگیر می کند. و
– سفتی عمومی بدن(Generalized Rigidity)

توسعه سیستم‌های طبقه‌بندی برای کودکان مبتلا به فلج مغزی بر علت شناسی، تصویربرداری مغز، توزیع توپوگرافی اختلال حرکتی غالب، راه رفتن و عملکرد حرکتی درشت متمرکز شده است.

طبقه بندی انواع فلج مغزی از روش توصیفی توپوگرافی استفاده می کند.این نوع طبقه بندی نوع تون عضلانی (اسپاستیک، دیسکینتیک، آتاکسیک یا مختلط) و تعداد و توزیع اندام های آسیب دیده (مونوپلژی، همی پلژی، دو پلژی، تتراپلژی، و کوادروپلژی) را توصیف می کند Surveillance of Cerebral Palsy in Europe ( (SCPE این مفهوم را بیشتر توسعه داد و در سال 2000 طبقه بندی جدیدی از انواع فلج مغزی پیشنهاد کرد. سیستم طبقه بندی SCPE فلوچارت تصمیم گیری را برای کمک به طبقه بندی به دسته های عصبی و توپوگرافی، با علائم و الزامات مشخص شده برای هر دسته عصبی ارائه می کند. برخلاف طبقه بندی توپروگرافیکال، سیستم SCPE فلج مغزی اسپاستیک را به بخش‌های اندام فوقانی یا تحتانی با درگیری دو طرفه یا یک طرفه جدا می‌کند.

انواع فلج مغزی

بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی دارای شکل مختلط فلج مغزی هستند. در اینجا تعریف و طبقه بندی مورد توافق در اروپا مورد استفاده قرار می گیرد.
طبقه بندی آناتومیکال
– یک طرفه: یک طرف بدن تحت تأثیر قرار می گیرد
– دو طرفه: هر دو طرف بدن تحت تأثیر قرار می گیرند
فلج مغزی اسپاستیک: برای تشخیص کوادری پلژی، دو پلژی و همی پلژی استفاده می شود. فلج مغزی اسپاستیک یا دو طرفه یا یک طرفه است.
فلج مغزی دیسکینتیک و فلج مغزی آتاکسیک: همیشه کل بدن را درگیر می کند (دو طرفه).

اسپاستی سیتی(اسپاستیسیته)
اسپاستیسیتی به عنوان افزایش مقاومت فیزیولوژیکی عضله در برابر حرکت غیرفعال تعریف می شود. اسپاستیسیتی بخشی از سندرم نورون حرکتی فوقانی است که با هایپررفلکسی، کلونوس، پاسخ های رفلکسی کف پا و رفلکس های اولیه(primitive reflexes) مشخص می شود. فلج مغزی اسپاستیک شایع ترین شکل فلج مغزی است. تقریباً 80 تا 90 درصد کودکان مبتلا به فلج مغزی از نوع اسپاستیک هستند.

فلج مغزی اسپاستیک با حداقل دو مورد از علائم زیر مشخص می شود که ممکن است یک طرفه (همی پلژی) یا دو طرفه باشد:
– الگوی غیر طبیعی وضعیت و/یا حرکت
– افزایش تون عضلانی (نه لزوماً به طور مداوم)
– رفلکس های پاتولوژیک (هیپررفلکسی یا علائم هرمی مانند پاسخ بابینسکی)
به طور سنتی سه نوع فلج مغزی اسپاستیک وجود دارد:
– همی پلژی
– دو پلژی
– کوادرو پلژی.

همی پلژی (فلج مغزی یک طرفه/ سی پی همی پلژی)
در سی پی همی پلژی، یک طرف درگیر است و درگیری اندام فوقانی عموماً بیشتر از اندام تحتانی می باشد. اختلالات تشنج، نقص میدان بینایی، آگنوزی لمسی و نقایص حس عمقی محتمل است. 20حداقل درصد از کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک، از نوع همی پلژی هستند.

دایپلژی (سی پی دو طرفه)
هر چهار اندام درگیر هستند اما در دایپلژی، در گیری اندام تحتانی خیلی شدیدتر از اندام فوقانی است. هوش معمولاً طبیعی است و تشنج کمتر شایع است. 50 درصد کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک از نوع دایپلژی هستند. سابقه نارس بودن در این افراد معمول است. با زنده ماندن تعداد بیشتری از نوزادان کم وزن هنگام تولد، شیوع دیپلژی بیشتر می شود. MRI لوکومالاسی خفیف دور بطنی (PVL) را نشان می دهد.
کوادروپلژی (دو طرفه) / سی پی چهاراندام
در کوادری پلژی یا سی پی چهار اندام، هر چهار اندام، تنه و ماهیچه هایی که دهان، زبان و حلق را کنترل می کنند درگیر می شوند. 30 درصد از کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک،از نوع کوادری پلژی هستند. درگیری جدی تر اندام تحتانی در نوزادان نارس شایع تر است. برخی از آنها انسفالوپاتی ایسکمیک هیپوکسیک پری ناتال دارند. MRI لوکومالاسی اطراف بطنی (PVL) را نشان می دهد.
فلج مغزی از نوع دیسکنتیک (Dyskinetic CP)
حرکات غیرطبیعی که هنگام شروع حرکت کودک رخ می دهد، دیسکینزی نامیده می شود. دیزآرتری، دیسفاژی و آب ریزش با مشکل حرکتی همراه است. رشد ذهنی به طور کلی طبیعی است، با این حال دیزآرتری شدید ارتباط را دشوار می کند و دیگران را به این فکر می اندازد که کودک دارای اختلالات ذهنی است. اختلال شنوایی حسی-عصبی نیز ارتباطات را مختل می کند. فلج مغزی دیسکینتیک تقریباً 10 تا 15 درصد از کل موارد فلج مغزی را تشکیل می دهد. هیپربیلی روبینی یا آنوکسی شدید باعث اختلال عملکرد گانگلیون پایه و در نتیجه فلج مغزی دیسکینتیک می شود.
فلج مغزی دیسکینتیک با علائم زیر مشخص می شود:

– الگوی غیر طبیعی وضعیت و/یا حرکت و
– حرکات غیر ارادی، کنترل نشده، مکرر، گاهی اوقات کلیشه ای قسمت های آسیب دیده بدن
فلج مغزی دیسکینتیک ممکن است یکی از موارد زیر باشد:
• فلج مغزی دیستونیک، که توسط هیپوکینزی و هیپرتونی غالب است، یا
• فلج مغزی کورئوآتتوز، که توسط هیپرکینزی و هیپوتونی غالب است

سی پی آتاکسی
آتاکسی از دست دادن تعادل، هماهنگی و کنترل حرکتی ظریف است. کودکان آتاکسی نمی توانند حرکات خود را هماهنگ کنند. آنها در 2 سال اول زندگی هیپوتونیک هستند. تون عضلانی طبیعی می شود و آتاکسی در سن 2 تا 3 سالگی آشکار می شود. کودکانی که می توانند راه بروند دارای راه رفتن با پاهای باز و لرزش خفیف ارادی (Dysmetria) هستند. مهارتهای حرکتی و کنترل حرکتی ضعیف است. آتاکسی با ضایعات مخچه همراه است. آتاکسی اغلب با دو پلژی اسپاستیک همراه است. بیشتر کودکان آتاکسی می توانند راه بروند اما برخی به واکر نیاز دارند.

این تصویر یک نمای کلی تصویری از مشکلات تجربه شده توسط کودکان مبتلا به فلج مغزی ارائه می دهد.

امید به زندگی در افراد فلج مغزی/ سی پی
مرگ و میر در فلج مغزی بسیار متغیر است. امید به زندگی در اکثر کودکان دایپلژی و همی پلژی که مراقبت های پزشکی کافی دریافت می کنند و حمایت خانواده قوی دارند، طبیعی است. برخی از افراد کوادرو پلژی شدید، قبل از رسیدن به سنین نوجوانی به دلیل سوء تغذیه، عفونت یا مشکلات تنفسی می میرند. در برخی از مناطق بسیار فقیر و منابع مالی محدود، کودکان مبتلا به فلج مغزی ممکن است به سن 5 سالگی نرسند.

درمانهای فلج مغزی
هدف و انواع مداخلات برای هر کودک مبتلا به فلج مغزی منحصر به فرد است زیرا نیازهای آنها بسته به سطح ناتوانی متفاوت است:
– در فلج مغزی خفیف تمرکز مداخلات بر روی ظاهر، مهارتهای مختلف فردی، و عملکرد خوب اجتماعی می باشد
– در فلج مغزی متوسط تمرکز مداخلات بر استقلال و مراقبت از خود متمرکز است
– در فلج مغزی شدید تمرکز مداخلات بر راحتی ، حمایت، و مراقبت بیشتر متمرکز است.

ارتباطات کودکان فلج مغزی
ارتباط برای بیان افکار، احساسات و نیازها ضروری است. هر فرد مبتلا به فلج مغزی برای اینکه بخشی از خانواده و جامعه باشد به راهی برای برقراری ارتباط نیاز دارد. اگر کودک تا 2 سالگی بتواند صداها و هجاهای قابل درک تولید کند، احتمالاً ارتباط کلامی معمولی خواهد داشت، اما باید برای کسانی که مهارت های ارتباطی آنها به شدت تحت تأثیر قرار گرفته است، مداخلات گفتاردرمانی در سریعترین زمان ممکن شروع شود.

فعالیتهای روزمره زندگی(ADL)
فعالیت های روزمره زندگی، فعالیت های خودمراقبتی مانند تغذیه، توالت، حمام کردن، لباس پوشیدن و نظافت علاوه بر تهیه غذا و نگهداری از خانه است. کودکان دیسکینتیک و کوادروپلژی دارای مشکلات مهارت و کنترل حرکتی ظریف هستند که مانع استقلال در فعالیت های روزمره می شود. نگرش خانواده عامل مهمی در تعیین سطح استقلال کودک است. محافظت بیش از حد منجر به فردی خجالتی و منفعل می شود که توانایی های مراقبت از خود را به دست نیاورده است.

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *